Repaso de hematuria, a propósito de un caso:

Escolar de 5 años que consulta en Urgencias por hematuria de color rojo intenso,  que ha ido oscureciendo hasta hacerse del color del coñac, y que se ha presentado durante cada micción en las últimas 8 horas.

¿Cómo enfocarlo?

La historia clínica es fundamental. Hay una serie de preguntas que no podemos olvidar hacer, y que nos orientarán hacia la causa de esa hematuria. En este caso se trata de una hematuria macroscópica de la que debemos conocer

AP:
- ¿es el primer episodio?

- Presencia de Sd miccional (poliaquiuria, disuria y urgencia miccional)? orientan más hacia una ITU, principal causa de hematuria.

- Se asocia a alteraciones visuales, cefalea o epistaxis? Estos son indicadores de HTA y orientarían hacia la presencia de un Sd. Nefrítico.
- Faringitis o infecciones cutáneas recientes, que orientarían hacia una GN postinfecciosa.
- GEA reciente nos pondría sobre la pista de un Sd. hemolítico-urémico.
- Traumatismo abdominal?
- Ha estado en tratamiento con algún fármaco que pueda justificar la hematuria?
- Dolor en flanco que irradia? En este caso la asociación de fiebre nos dirigiriía más hacia pielonefritis, mientras que la ausencia de la misma nos decantaría más por una urolitiasis.

De todo lo anterior hemos extraído como únicos datos positivos que el niño presentó celulitis periungueal de repetición en las últimas semanas, sin haberse completado tratamiento antibiótico en el último episodio, por mala tolrancia oral.

AF:
- Antecedentes familiares de problemas renales/ hematuria?
- Sordera en la familia?

La negativa ante ellas nos ayuda a descartar causas hereditarias como el Sd. Alport o la hematuria benigna familiar.

EF:
- TA
- Edemas/ aumento de peso.  (Ambas opciones nos aproximan a un Sd. nefrítico).
- Lesiones cutáneas tipo exantema/púrpura o la presencia de artralgias podrían sugerir una púrpura de Schonlein-Henoch o LES.
- Masa abdominal palpable podría sugerir hidronefrosis, quistes renales, tumor renal o trombosis de la art. renal.
- Lesiones del meato o vulvovaginitis pueden orientar a causas irritativas/heridas.

En nuestro caso la exploración era rigurosamente normal, incluyendo la TA.

PPCC:
Vamos a mencionar las pruebas más importantes que debemos solicitar en Urgencias:
- Orina:
a) A y S para descartar ITU
b) Proteínas
c) Ca
d) Creatinina
e) Hematíes dismórficos
f) valorar exudado faríngeo y extracción de urocultivo.

Con estos datos tendremos información suficiente para realizar los índices proteína/creatinina para saber si estamos ante proteinuria y el índice Ca/creatinina para ver si hay calciuria, Con todo ello podemos hacernos una idea de si la hematuria es de origen glomerular o no...en general...

GLOMERULAR: color pardo, uniforme de la orina. Cilindros hemáticos presentes. >80% de hematíes dismórficos con proteinuria frecuente y variable.

NO GLOMERULAR: Roja, rosada, sin ser tan uniforme el color de la orina. Ausencia de cilindros hemáticos, hematíes dismórficos <20% y proteinuria infrecuente y leve.

Enontramos un A y S que hacía poco probable la ITU como causa, con tan sólo 27 leucos/campo y nitritos negativos. Sin embargo estábamos ante la presencia de un 50% de hematíes dismórficos, una proteinuria en rango no nefrótico y este color de orina:

En esta imagen observamos dos cosas:
1.- color pardo coñac de la orina
2.- las sandalias de moda de este verano

- Sangre:
a) Hemograma
b) BQ con calcio, proteínas totales, albúmina y creatinina, claro!
c) PCR
d) Coagulación

Los resultados de las pruebas anteriores son rigurosamente normales, lo que indica que no hay fallo renal y apoya que el paciente no presente edemas claros.


Una vez recogidos todos los datos se decide que se trata, con la mayor de las probabilidades de una hematuria de origen glomerular, posiblemente de tipo postinfeccioso dado el antecedente de piodermitis. Se ingresa en planta para continuar estudio: se ingresa sin iniciar tratamiento, con pesada diaria, toma de TA y diuresis por turno.

En la actualidad nuestro paciente se ha mantenido asintomático y se le ha ampliado estudio de su hematuria. Se realizó Eco renal, con resultado normal y se encuentra a la espera de la determinación de inmunoglobulinas, complemento (se espera en contrar bajo para apoyar nuestro diagnóstico), ANA, ANCA, AntiDNasa, Mantoux.

Os dejo por aquí el enlace de la AEPED para que le echéis un vistazo al protocolo de hematuria y al dignóstico diferencial más fino, en función de los resultados de las pruebas que se han solicitado ya en la planta.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_3.pdf