Dejo a vuestra disposición mi sesión bibliográfica. Es un ensayo clínico que compara el Heliox vs. oxígeno en el tratamiento de las bronquiolitis. Espero que a vosotros también os ayude a sacar conclusiones ;)
lunes, 25 de febrero de 2013
lunes, 7 de enero de 2013
Sesión TCE manejo en Urgencias
Durante la rotación en Atención Primaria tuvimos que presentar una sesión clínica. Se me planteó la idea de hacerla sobre un tema práctico para pediatras y médicos de familia y nos pareció buena idea hacer un repaso del manejo del TCE en urgencias, aprovechando los datos que nuestra compañera, la Dra. Elena Vera había presentado en sesión hace poco, e intentar comparar lo que ocurría en nuestro hospital con lo que la bibliografía recomienda.....
https://docs.google.com/file/d/0B8e6a4zyQ6EjTVcxVHRNbDVDNzQ/edit
https://docs.google.com/file/d/0B8e6a4zyQ6EjTVcxVHRNbDVDNzQ/edit
CENTRO DE SALUD
Una de las cosas más prácticas que me llevo de mi rotación por el Centro de Salud de Molina de segura es la asistencia al "Happy Audit"(“Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield And Use of Antimicrobial Drugs In the Treatment of Respiratory Tract Infection”).
El objetivo general del programa de intervención es el de reducir la ocurrencia de resistencias bacterianas mediante la reducción innecesaria de antibióticos en la consulta en infecciones del tracto respiratorio y mejorando el uso apropiado de antibióticos en infecciones supuestamente bacterianas.
Los médicos de familia participan de forma voluntaria guiados por su motivación. El
método APO incluye los siguientes componentes:
• Registro inicial de las propias actividades del médico de familia (3 semanas)
• Intervención incluyendo el seguimiento y realizar actividades docentes para médicos
de familia y campañas mediáticas para pacientes (12 semanas) . Las actividades incluyen la introducción de tests diagnósticos (StrepA y proteína C reactiva)
• Registro final y evaluación (3 semanas)
En mi caso, el Dr. Monsó, mi tutor durante la rotación, ya había pasado por este proceso y su labor consistía en la realización de las actividades docentes a otros médicos de familia y pediatras. En la consulta disponíamos del test StrepA, que utilizábamos tras la aplicación de los criterios de Centor para detección de
Faringoamigdalitis Aguda:
Criterios diagnósticos (criterios de Centor) en pacientes mayores de 4 años
• Fiebre ≥ 38,5ºC
• Adenopatías laterocervicales dolorosas
• Exudado amigdalar
• Ausencia de tos
Criterios diagnósticos (criterios de Centor) en pacientes menores de 3 años
Los criterios en este caso serían:
• Fiebre/febrícula
• Adenopatías laterocervicales difusas
• Rinorrea
• Lesiones de impétigo
*1 de 4 criterios diagnósticos o presencia simultánea de tos, coriza o ronquera implica probable infección viral y la no realización del test.
*≥ 2 de 4 criterios diagnósticos indica probable infección bacteriana con realización de Prueba de Strep A
Negativa= No tratamiento antibiótico
Positiva=Tratamiento antibiótico: Penicilina V (El Strep A tiene una sensibilidad de aproximadamente el 95% y una especificidad de casi el 98%).
En cuanto a la Otitis media aguda:
Diagnóstico clínico= Inicio agudo de síntomas+Signos de inflamación (otalgia/hiperemia timpánica) o llanto de inicio brusco en pequeños+Signos de ocupación (abombamiento/otorrea/nivel hidroaéreo.
*3 criterios= OMA confirmada que requiere antibioterapia.
* 2 criterios= probable OMA. Tratar si:
- Catarro reciente
- <6 meses
- Antecedentes de OMA recurrente
- Antecedentes familiares de OMA complicada.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico:
Indicación de antibiotico:
• Todos los niños menores de 2 años
• Niños con otorrea independientemente de la edad
• Infección bilateral
• Todos los pacientes con síntomas graves y generalizados
• Fiebre >39ºC y/o afectación del estado general.
• OMA recurrente, perforación timpánica previa, ATB en el mes anterior.
• Persistencia >72h.
Antibiótico de elección y duración.
• Amoxicilina:
80-90 mg/kg/día en 3 dosis durante 10 días en menores de 2 años o si síntomas floridos.
50-90 mg/kg/día en 3 dosis durante 10 días en mayores de 2 años sin factores de riesgo ni síntomas floridos.
• Amoxicilina- Clavulánico:
80-90 mg/kg/día en 3 dosis durante 10 días en menores de 6-12 meses, no mejoría o uso de amoxicilina el mes previo.
Para el tratamiento de la bronquitis aguda, simplemente comentar que, como la infección suele ser viral, los pacientes no se benefician del tratamiento antibiótico de entrada. En pacientes con síntomas duraderos puede iniciarse un tratamiento antibiótico (normalmente Azitromicina).
El objetivo general del programa de intervención es el de reducir la ocurrencia de resistencias bacterianas mediante la reducción innecesaria de antibióticos en la consulta en infecciones del tracto respiratorio y mejorando el uso apropiado de antibióticos en infecciones supuestamente bacterianas.
Los médicos de familia participan de forma voluntaria guiados por su motivación. El
método APO incluye los siguientes componentes:
• Registro inicial de las propias actividades del médico de familia (3 semanas)
• Intervención incluyendo el seguimiento y realizar actividades docentes para médicos
de familia y campañas mediáticas para pacientes (12 semanas) . Las actividades incluyen la introducción de tests diagnósticos (StrepA y proteína C reactiva)
• Registro final y evaluación (3 semanas)
En mi caso, el Dr. Monsó, mi tutor durante la rotación, ya había pasado por este proceso y su labor consistía en la realización de las actividades docentes a otros médicos de familia y pediatras. En la consulta disponíamos del test StrepA, que utilizábamos tras la aplicación de los criterios de Centor para detección de
Faringoamigdalitis Aguda:
Criterios diagnósticos (criterios de Centor) en pacientes mayores de 4 años
• Fiebre ≥ 38,5ºC
• Adenopatías laterocervicales dolorosas
• Exudado amigdalar
• Ausencia de tos
Criterios diagnósticos (criterios de Centor) en pacientes menores de 3 años
Los criterios en este caso serían:
• Fiebre/febrícula
• Adenopatías laterocervicales difusas
• Rinorrea
• Lesiones de impétigo
*1 de 4 criterios diagnósticos o presencia simultánea de tos, coriza o ronquera implica probable infección viral y la no realización del test.
*≥ 2 de 4 criterios diagnósticos indica probable infección bacteriana con realización de Prueba de Strep A
Negativa= No tratamiento antibiótico
Positiva=Tratamiento antibiótico: Penicilina V (El Strep A tiene una sensibilidad de aproximadamente el 95% y una especificidad de casi el 98%).
En cuanto a la Otitis media aguda:
Diagnóstico clínico= Inicio agudo de síntomas+Signos de inflamación (otalgia/hiperemia timpánica) o llanto de inicio brusco en pequeños+Signos de ocupación (abombamiento/otorrea/nivel hidroaéreo.
*3 criterios= OMA confirmada que requiere antibioterapia.
* 2 criterios= probable OMA. Tratar si:
- Catarro reciente
- <6 meses
- Antecedentes de OMA recurrente
- Antecedentes familiares de OMA complicada.
Recomendaciones de tratamiento antibiótico:
Indicación de antibiotico:
• Todos los niños menores de 2 años
• Niños con otorrea independientemente de la edad
• Infección bilateral
• Todos los pacientes con síntomas graves y generalizados
• Fiebre >39ºC y/o afectación del estado general.
• OMA recurrente, perforación timpánica previa, ATB en el mes anterior.
• Persistencia >72h.
Antibiótico de elección y duración.
• Amoxicilina:
80-90 mg/kg/día en 3 dosis durante 10 días en menores de 2 años o si síntomas floridos.
50-90 mg/kg/día en 3 dosis durante 10 días en mayores de 2 años sin factores de riesgo ni síntomas floridos.
• Amoxicilina- Clavulánico:
80-90 mg/kg/día en 3 dosis durante 10 días en menores de 6-12 meses, no mejoría o uso de amoxicilina el mes previo.
Para el tratamiento de la bronquitis aguda, simplemente comentar que, como la infección suele ser viral, los pacientes no se benefician del tratamiento antibiótico de entrada. En pacientes con síntomas duraderos puede iniciarse un tratamiento antibiótico (normalmente Azitromicina).
miércoles, 31 de octubre de 2012
FQ y reposición de electrolitos
A lo largo de este verano hemos ingresado dos
niños con fibrosis quística. Es por ello que me pareció interesante repasar las
dos urgencias más importantes que pueden presentar estos niños, para que
sepamos a qué atenernos cuando se nos presenten cualquier día:
1.- EXACERBACIÓN RESPIRATORIA.
Para ello hay que cumplir 3 o más de estos
criterios:
-
incremento de tos
-
incremento o cambio de apariencia
del esputo.
-
Fiebre/febrícula
-
Pérdida de peso+anorexia/hiporexia
-
Absentismo escolar
-
Taquipnea u otros signos de
distrés.
-
Nuevos hallazgos en la aucultación
-
Disminuye tolerancia al ejercicio.
-
Disminución de FEV1 >10% en los
últimos 3 meses.
-
Disminución de la SatO2.
-
Nuevos hallazgos en la Rx tórax.
Tratamiento en estos casos: se iniciará antibioterapia durante 2-3 semanas por vía oral o iv,
teniendo en cuenta los resultados de los últimos cultivos de esputo:
Ø No colonizado por PseudomonaàAmoxiclavulánico o Cefuroxima.
Ø 1ª colonización por Pesudomonaà
-
Escasa gravedad: Ciprofloxacino
oral x3-4 semanas.
-
Mayor gravedad: β-lactámico
antipseudomónico tipo Ceftazidima/Mropenem + Aminoglicósido tipo tobramicina iv
x2-3 semanas.
Ø Colonización crónico por Pseudomonaà Ceftazidima o Meropenem + Tobramicina iv x2-3 semanas.
2. DESHIDRATACÍON HIPONATRÉMICA+ALCALOSIS
METABÓLICA.
Ésta ha sido la complicación que han
presentado los pacientes de FQ este verano. En general son niños poco
controlados, que no han tomado los suplementos de sales que se les ha indicado
para estos meses de calor. Llegan con deshidratación al menos moderada, que se
presentan clínicamente por piel y mucosas secas, ojos hundidos e incluso signo
del pliegue.
¿Qué veremos en la gasometría? ↓ Cl- (ejemplo un Cloro de 65 mEq/l)
↓ Na+ (ejemplo Na+ 121 mEq/l)
↓ K+ (ejemplo K+ <2 mEq/l)
↑pH por ↑HCO3
Se trata de una alcalosis metabólica hipopotasémica
e hipoclorémica.
No he encontrado un mecanismo 100% estudiado
de cómo se produce esta complicación, pero parece ser que aumetan las pérdidas
de Cl- y Na+ por el incremento del sudor, y con ello disminuye la volemia, Esto
estimula el sistema renina-angitensina-aldosterona por disminución, además, en
el glomérulo de la concentración de Na+ En resultado es que el incremento de la
aldosterona provoca una reabsorción de Na+ (ion que se sigue perdiendo con el
sudor) acompañado de una salida de K+ al exterior.
Por otro lado el HCO3 deja de intercambiarse
con el Cl- que se está perdiendo en los canales, debido al mecanismo iónico de
intercambio alterado en esta enfermedad.
El tratamiento consistirá en:
1.- Si shock empezar con 20 ml/kg de SSF 0,9%
que contiene 154 mEq de Na+ por cada litro. Si vamos a tardar en hacer cálculos
y el niño está mal, aunque no se encuentre en shock, podemos empezar a pasar
fluidos: 10 ml/kg de SSF 0,9%.
2.- Corrección hidroelectrolítica de una
deshidratación hiponatrémica, que se puede realizar en 24 horas.
Tener en cuenta:
-
Si pasamos SSF al principio, hay
que restar el contenido de Na+ al gotero final de corrección.
-
El cloro de corregirá con el resto
de iones.
-
El K+ NO MÁS DE 20 mEq/l en gotero
de 500cc
-
Ojo con el Calcio, tampoco hay que
olvidarse de él.
Si os sirve de ayuda os dejo un recordatorio
de las correcciones en caso de deshidratación hiponatrémica con un ejemplo J
sábado, 27 de octubre de 2012
Sesión de caso clínico
Os dejo la sesión del día 25 de octubre de 2012 sobre un caso clínico de atresia de esófago.
Caso clínico atresia de esófago
Caso clínico atresia de esófago
jueves, 13 de septiembre de 2012
Repaso de hematuria, a propósito de un caso:
Escolar de 5 años que consulta en Urgencias por hematuria de color rojo intenso, que ha ido oscureciendo hasta hacerse del color del coñac, y que se ha presentado durante cada micción en las últimas 8 horas.
¿Cómo enfocarlo?
La historia clínica es fundamental. Hay una serie de preguntas que no podemos olvidar hacer, y que nos orientarán hacia la causa de esa hematuria. En este caso se trata de una hematuria macroscópica de la que debemos conocer
AP:
- ¿es el primer episodio?
- Presencia de Sd miccional (poliaquiuria, disuria y urgencia miccional)? orientan más hacia una ITU, principal causa de hematuria.
- Se asocia a alteraciones visuales, cefalea o epistaxis? Estos son indicadores de HTA y orientarían hacia la presencia de un Sd. Nefrítico.
- Faringitis o infecciones cutáneas recientes, que orientarían hacia una GN postinfecciosa.
- GEA reciente nos pondría sobre la pista de un Sd. hemolítico-urémico.
- Traumatismo abdominal?
- Ha estado en tratamiento con algún fármaco que pueda justificar la hematuria?
- Dolor en flanco que irradia? En este caso la asociación de fiebre nos dirigiriía más hacia pielonefritis, mientras que la ausencia de la misma nos decantaría más por una urolitiasis.
De todo lo anterior hemos extraído como únicos datos positivos que el niño presentó celulitis periungueal de repetición en las últimas semanas, sin haberse completado tratamiento antibiótico en el último episodio, por mala tolrancia oral.
AF:
- Antecedentes familiares de problemas renales/ hematuria?
- Sordera en la familia?
La negativa ante ellas nos ayuda a descartar causas hereditarias como el Sd. Alport o la hematuria benigna familiar.
EF:
- TA
- Edemas/ aumento de peso. (Ambas opciones nos aproximan a un Sd. nefrítico).
- Lesiones cutáneas tipo exantema/púrpura o la presencia de artralgias podrían sugerir una púrpura de Schonlein-Henoch o LES.
- Masa abdominal palpable podría sugerir hidronefrosis, quistes renales, tumor renal o trombosis de la art. renal.
- Lesiones del meato o vulvovaginitis pueden orientar a causas irritativas/heridas.
En nuestro caso la exploración era rigurosamente normal, incluyendo la TA.
PPCC:
Vamos a mencionar las pruebas más importantes que debemos solicitar en Urgencias:
- Orina:
a) A y S para descartar ITU
b) Proteínas
c) Ca
d) Creatinina
e) Hematíes dismórficos
f) valorar exudado faríngeo y extracción de urocultivo.
Con estos datos tendremos información suficiente para realizar los índices proteína/creatinina para saber si estamos ante proteinuria y el índice Ca/creatinina para ver si hay calciuria, Con todo ello podemos hacernos una idea de si la hematuria es de origen glomerular o no...en general...
GLOMERULAR: color pardo, uniforme de la orina. Cilindros hemáticos presentes. >80% de hematíes dismórficos con proteinuria frecuente y variable.
NO GLOMERULAR: Roja, rosada, sin ser tan uniforme el color de la orina. Ausencia de cilindros hemáticos, hematíes dismórficos <20% y proteinuria infrecuente y leve.
Enontramos un A y S que hacía poco probable la ITU como causa, con tan sólo 27 leucos/campo y nitritos negativos. Sin embargo estábamos ante la presencia de un 50% de hematíes dismórficos, una proteinuria en rango no nefrótico y este color de orina:
En esta imagen observamos dos cosas:
1.- color pardo coñac de la orina
2.- las sandalias de moda de este verano
- Sangre:
a) Hemograma
b) BQ con calcio, proteínas totales, albúmina y creatinina, claro!
c) PCR
d) Coagulación
Los resultados de las pruebas anteriores son rigurosamente normales, lo que indica que no hay fallo renal y apoya que el paciente no presente edemas claros.
Una vez recogidos todos los datos se decide que se trata, con la mayor de las probabilidades de una hematuria de origen glomerular, posiblemente de tipo postinfeccioso dado el antecedente de piodermitis. Se ingresa en planta para continuar estudio: se ingresa sin iniciar tratamiento, con pesada diaria, toma de TA y diuresis por turno.
En la actualidad nuestro paciente se ha mantenido asintomático y se le ha ampliado estudio de su hematuria. Se realizó Eco renal, con resultado normal y se encuentra a la espera de la determinación de inmunoglobulinas, complemento (se espera en contrar bajo para apoyar nuestro diagnóstico), ANA, ANCA, AntiDNasa, Mantoux.
Os dejo por aquí el enlace de la AEPED para que le echéis un vistazo al protocolo de hematuria y al dignóstico diferencial más fino, en función de los resultados de las pruebas que se han solicitado ya en la planta.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_3.pdf
¿Cómo enfocarlo?
La historia clínica es fundamental. Hay una serie de preguntas que no podemos olvidar hacer, y que nos orientarán hacia la causa de esa hematuria. En este caso se trata de una hematuria macroscópica de la que debemos conocer
AP:
- ¿es el primer episodio?
- Presencia de Sd miccional (poliaquiuria, disuria y urgencia miccional)? orientan más hacia una ITU, principal causa de hematuria.
- Se asocia a alteraciones visuales, cefalea o epistaxis? Estos son indicadores de HTA y orientarían hacia la presencia de un Sd. Nefrítico.
- Faringitis o infecciones cutáneas recientes, que orientarían hacia una GN postinfecciosa.
- GEA reciente nos pondría sobre la pista de un Sd. hemolítico-urémico.
- Traumatismo abdominal?
- Ha estado en tratamiento con algún fármaco que pueda justificar la hematuria?
- Dolor en flanco que irradia? En este caso la asociación de fiebre nos dirigiriía más hacia pielonefritis, mientras que la ausencia de la misma nos decantaría más por una urolitiasis.
De todo lo anterior hemos extraído como únicos datos positivos que el niño presentó celulitis periungueal de repetición en las últimas semanas, sin haberse completado tratamiento antibiótico en el último episodio, por mala tolrancia oral.
AF:
- Antecedentes familiares de problemas renales/ hematuria?
- Sordera en la familia?
La negativa ante ellas nos ayuda a descartar causas hereditarias como el Sd. Alport o la hematuria benigna familiar.
EF:
- TA
- Edemas/ aumento de peso. (Ambas opciones nos aproximan a un Sd. nefrítico).
- Lesiones cutáneas tipo exantema/púrpura o la presencia de artralgias podrían sugerir una púrpura de Schonlein-Henoch o LES.
- Masa abdominal palpable podría sugerir hidronefrosis, quistes renales, tumor renal o trombosis de la art. renal.
- Lesiones del meato o vulvovaginitis pueden orientar a causas irritativas/heridas.
En nuestro caso la exploración era rigurosamente normal, incluyendo la TA.
PPCC:
Vamos a mencionar las pruebas más importantes que debemos solicitar en Urgencias:
- Orina:
a) A y S para descartar ITU
b) Proteínas
c) Ca
d) Creatinina
e) Hematíes dismórficos
f) valorar exudado faríngeo y extracción de urocultivo.
Con estos datos tendremos información suficiente para realizar los índices proteína/creatinina para saber si estamos ante proteinuria y el índice Ca/creatinina para ver si hay calciuria, Con todo ello podemos hacernos una idea de si la hematuria es de origen glomerular o no...en general...
GLOMERULAR: color pardo, uniforme de la orina. Cilindros hemáticos presentes. >80% de hematíes dismórficos con proteinuria frecuente y variable.
NO GLOMERULAR: Roja, rosada, sin ser tan uniforme el color de la orina. Ausencia de cilindros hemáticos, hematíes dismórficos <20% y proteinuria infrecuente y leve.
En esta imagen observamos dos cosas:
1.- color pardo coñac de la orina
2.- las sandalias de moda de este verano
- Sangre:
a) Hemograma
b) BQ con calcio, proteínas totales, albúmina y creatinina, claro!
c) PCR
d) Coagulación
Los resultados de las pruebas anteriores son rigurosamente normales, lo que indica que no hay fallo renal y apoya que el paciente no presente edemas claros.
Una vez recogidos todos los datos se decide que se trata, con la mayor de las probabilidades de una hematuria de origen glomerular, posiblemente de tipo postinfeccioso dado el antecedente de piodermitis. Se ingresa en planta para continuar estudio: se ingresa sin iniciar tratamiento, con pesada diaria, toma de TA y diuresis por turno.
En la actualidad nuestro paciente se ha mantenido asintomático y se le ha ampliado estudio de su hematuria. Se realizó Eco renal, con resultado normal y se encuentra a la espera de la determinación de inmunoglobulinas, complemento (se espera en contrar bajo para apoyar nuestro diagnóstico), ANA, ANCA, AntiDNasa, Mantoux.
Os dejo por aquí el enlace de la AEPED para que le echéis un vistazo al protocolo de hematuria y al dignóstico diferencial más fino, en función de los resultados de las pruebas que se han solicitado ya en la planta.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_3.pdf
viernes, 3 de agosto de 2012
Suscribirse a:
Entradas (Atom)