FQ y reposición de electrolitos

A lo largo de este verano hemos ingresado dos niños con fibrosis quística. Es por ello que me pareció interesante repasar las dos urgencias más importantes que pueden presentar estos niños, para que sepamos a qué atenernos cuando se nos presenten cualquier día:

1.- EXACERBACIÓN RESPIRATORIA.

Para ello hay que cumplir 3 o más de estos criterios:

-          incremento de tos

-          incremento o cambio de apariencia del esputo.

-          Fiebre/febrícula

-          Pérdida de peso+anorexia/hiporexia

-          Absentismo escolar

-          Taquipnea u otros signos de distrés.

-          Nuevos hallazgos en la aucultación

-          Disminuye tolerancia al ejercicio.

-          Disminución de FEV1 >10% en los últimos 3 meses.

-          Disminución de la SatO2.

-          Nuevos hallazgos en la Rx tórax.

Tratamiento en estos casos: se iniciará antibioterapia durante 2-3 semanas por vía oral o iv, teniendo en cuenta los resultados de los últimos cultivos de esputo:

Ø  No colonizado por PseudomonaàAmoxiclavulánico o Cefuroxima.

Ø  1ª colonización por Pesudomonaà

-          Escasa gravedad: Ciprofloxacino oral x3-4 semanas.

-          Mayor gravedad: β-lactámico antipseudomónico tipo Ceftazidima/Mropenem + Aminoglicósido tipo tobramicina iv x2-3 semanas.

Ø  Colonización crónico por Pseudomonaà Ceftazidima o Meropenem + Tobramicina iv x2-3 semanas.

2. DESHIDRATACÍON HIPONATRÉMICA+ALCALOSIS METABÓLICA.

Ésta ha sido la complicación que han presentado los pacientes de FQ este verano. En general son niños poco controlados, que no han tomado los suplementos de sales que se les ha indicado para estos meses de calor. Llegan con deshidratación al menos moderada, que se presentan clínicamente por piel y mucosas secas, ojos hundidos e incluso signo del pliegue.

¿Qué veremos en la gasometría?       ↓ Cl- (ejemplo un Cloro de 65 mEq/l)

↓ Na+ (ejemplo Na+ 121 mEq/l)

↓ K+ (ejemplo K+ <2 mEq/l)

↑pH por ↑HCO3

Se trata de una alcalosis metabólica hipopotasémica e hipoclorémica.

No he encontrado un mecanismo 100% estudiado de cómo se produce esta complicación, pero parece ser que aumetan las pérdidas de Cl- y Na+ por el incremento del sudor, y con ello disminuye la volemia, Esto estimula el sistema renina-angitensina-aldosterona por disminución, además, en el glomérulo de la concentración de Na+ En resultado es que el incremento de la aldosterona provoca una reabsorción de Na+ (ion que se sigue perdiendo con el sudor) acompañado de una salida de K+ al exterior.

Por otro lado el HCO3 deja de intercambiarse con el Cl- que se está perdiendo en los canales, debido al mecanismo iónico de intercambio alterado en esta enfermedad.

El tratamiento consistirá en:

1.- Si shock empezar con 20 ml/kg de SSF 0,9% que contiene 154 mEq de Na+ por cada litro. Si vamos a tardar en hacer cálculos y el niño está mal, aunque no se encuentre en shock, podemos empezar a pasar fluidos: 10 ml/kg de SSF 0,9%.

2.- Corrección hidroelectrolítica de una deshidratación hiponatrémica, que se puede realizar en 24 horas.

Tener en cuenta:

-          Si pasamos SSF al principio, hay que restar el contenido de Na+ al gotero final de corrección.

-          El cloro de corregirá con el resto de iones.

-          El K+ NO MÁS DE 20 mEq/l en gotero de 500cc

-          Ojo con el Calcio, tampoco hay que olvidarse de él.

Si os sirve de ayuda os dejo un recordatorio de las correcciones en caso de deshidratación hiponatrémica con un ejemplo J

 correcciones hidroelectrolíticas

Sesión de caso clínico

Os dejo la sesión del día 25 de octubre de 2012 sobre un caso clínico de atresia de esófago.

Caso clínico atresia de esófago

Repaso de hematuria, a propósito de un caso:

Escolar de 5 años que consulta en Urgencias por hematuria de color rojo intenso,  que ha ido oscureciendo hasta hacerse del color del coñac, y que se ha presentado durante cada micción en las últimas 8 horas.

¿Cómo enfocarlo?

La historia clínica es fundamental. Hay una serie de preguntas que no podemos olvidar hacer, y que nos orientarán hacia la causa de esa hematuria. En este caso se trata de una hematuria macroscópica de la que debemos conocer

AP:
- ¿es el primer episodio?

- Presencia de Sd miccional (poliaquiuria, disuria y urgencia miccional)? orientan más hacia una ITU, principal causa de hematuria.

- Se asocia a alteraciones visuales, cefalea o epistaxis? Estos son indicadores de HTA y orientarían hacia la presencia de un Sd. Nefrítico.
- Faringitis o infecciones cutáneas recientes, que orientarían hacia una GN postinfecciosa.
- GEA reciente nos pondría sobre la pista de un Sd. hemolítico-urémico.
- Traumatismo abdominal?
- Ha estado en tratamiento con algún fármaco que pueda justificar la hematuria?
- Dolor en flanco que irradia? En este caso la asociación de fiebre nos dirigiriía más hacia pielonefritis, mientras que la ausencia de la misma nos decantaría más por una urolitiasis.

De todo lo anterior hemos extraído como únicos datos positivos que el niño presentó celulitis periungueal de repetición en las últimas semanas, sin haberse completado tratamiento antibiótico en el último episodio, por mala tolrancia oral.

AF:
- Antecedentes familiares de problemas renales/ hematuria?
- Sordera en la familia?

La negativa ante ellas nos ayuda a descartar causas hereditarias como el Sd. Alport o la hematuria benigna familiar.

EF:
- TA
- Edemas/ aumento de peso.  (Ambas opciones nos aproximan a un Sd. nefrítico).
- Lesiones cutáneas tipo exantema/púrpura o la presencia de artralgias podrían sugerir una púrpura de Schonlein-Henoch o LES.
- Masa abdominal palpable podría sugerir hidronefrosis, quistes renales, tumor renal o trombosis de la art. renal.
- Lesiones del meato o vulvovaginitis pueden orientar a causas irritativas/heridas.

En nuestro caso la exploración era rigurosamente normal, incluyendo la TA.

PPCC:
Vamos a mencionar las pruebas más importantes que debemos solicitar en Urgencias:
- Orina:
a) A y S para descartar ITU
b) Proteínas
c) Ca
d) Creatinina
e) Hematíes dismórficos
f) valorar exudado faríngeo y extracción de urocultivo.

Con estos datos tendremos información suficiente para realizar los índices proteína/creatinina para saber si estamos ante proteinuria y el índice Ca/creatinina para ver si hay calciuria, Con todo ello podemos hacernos una idea de si la hematuria es de origen glomerular o no...en general...

GLOMERULAR: color pardo, uniforme de la orina. Cilindros hemáticos presentes. >80% de hematíes dismórficos con proteinuria frecuente y variable.

NO GLOMERULAR: Roja, rosada, sin ser tan uniforme el color de la orina. Ausencia de cilindros hemáticos, hematíes dismórficos <20% y proteinuria infrecuente y leve.

Enontramos un A y S que hacía poco probable la ITU como causa, con tan sólo 27 leucos/campo y nitritos negativos. Sin embargo estábamos ante la presencia de un 50% de hematíes dismórficos, una proteinuria en rango no nefrótico y este color de orina:

En esta imagen observamos dos cosas:
1.- color pardo coñac de la orina
2.- las sandalias de moda de este verano

- Sangre:
a) Hemograma
b) BQ con calcio, proteínas totales, albúmina y creatinina, claro!
c) PCR
d) Coagulación

Los resultados de las pruebas anteriores son rigurosamente normales, lo que indica que no hay fallo renal y apoya que el paciente no presente edemas claros.


Una vez recogidos todos los datos se decide que se trata, con la mayor de las probabilidades de una hematuria de origen glomerular, posiblemente de tipo postinfeccioso dado el antecedente de piodermitis. Se ingresa en planta para continuar estudio: se ingresa sin iniciar tratamiento, con pesada diaria, toma de TA y diuresis por turno.

En la actualidad nuestro paciente se ha mantenido asintomático y se le ha ampliado estudio de su hematuria. Se realizó Eco renal, con resultado normal y se encuentra a la espera de la determinación de inmunoglobulinas, complemento (se espera en contrar bajo para apoyar nuestro diagnóstico), ANA, ANCA, AntiDNasa, Mantoux.

Os dejo por aquí el enlace de la AEPED para que le echéis un vistazo al protocolo de hematuria y al dignóstico diferencial más fino, en función de los resultados de las pruebas que se han solicitado ya en la planta.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15_3.pdf

PROTOCOLO SGB definitivo

https://docs.google.com/file/d/0B8e6a4zyQ6EjMVVuSUFHekE5Q0E/edit

Potocolo para la prevencion de sepsis neonatal por SGB

 

Limited evaluation: hemocultivo al nacimiento (en sangre de cordón) y hemograma al nacimiento y/o a las 6-12h de vida. 

Arículo completo en http://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/611.full.pdf+html 

Li

Gotero para neonato con hipoglucemia.

Si ya vimos el gotero para un neonato en dieta absoluta, ayer aprendimos también a poner las necesidades de glucosa para un niño que ingresamos con hipoglucemias. Lo vamos a hacer al revés que el anterior, es decir, vamos a partir de la base de que las necesidades de glucosa para un niño de estas características son de 6mg/kg/min. este método os servirá para cuendo los requerimientos de glucosa sean mayores y necesitéis glucosados de mayor concentración.

Veamos el ejemplo con un niño de P=2,2 kg:

1) Calculamos los gramos diarios de glucosa que son necesarios teniendo en cuenta que requiere 6mg/kg/min. Por tanto; 6mg x 2,2kg x 1440min= 19gr de glucosa/día.

2)Calculamos líquidos totales necesarios el primer día de vida (unos 70ml/kg como ya vimos en el gotero para dieta absoluta)= 70x2,2= 154ml/día.

Además, como siempre, se calcula el ritmo= 154/24horas= 6,4 ml/h

3)Hacemos una regla de tres para averiguar los gramos de glucosa en 100mL y poder ver qué concentraciones de glucosa debemos manejar.

Si en 154mL de líquidos totales, se necesitan 19gr de glucosa diaria; en 100mL habrá X. X=12,3 gr de glucosa en 100ml (por tanto una concentración de glucosa del 12,3%).

4) Conseguimos dicha concentración a base de mezclar glucosa al 10% y glucosa al 50%. Averigüemos las cantidades de cada una de ellas. Para ello, llamamos "y" a la glucosa10% y "x" a la glucosa50%. Sistema de ecuaciones:

X + Y =154ml/día ;     Despejamos por sustitución (X=154-y)

10X+50Y= 154x12,3 (concentraciones de la glucosa)             

10 (154-y)+50Y=1894,2    Acabamos las opreaciones y obtenemos: Y=8,9 ml de glucosado al 50%

y el resto sería glucosado al 10%.

5) Calculamos ahora los mL de glucosado de cada una de las concentraciones para un gotero de 100mL:

Si en 154mL hay 8,9ml de glucosado50%; en 100mL habrá X; X=5,8 ml

Glucosado 50%-----6mL y el resto...

Glucosado 10%-----94mL                                             R=6,4 ml/h  (LT: 154ml; gluc: 6mg/kg/min)

*Luego habría que añadir los 2-3mL de gluconato cálcico al gotero.

Cómo poner un gotero para un neonato a dieta absoluta que acaba de ingresar..

Os voy a explicar lo que nos explicaron las R4 para que cuando hagais un ingreso en Neo y pongais un gotero, no os pase lo que a nosotras, que no sabíamos ni por dónde empezar. Esto sirve sólo para el día del ingreso, puesto que luego los requerimientos irán variando.

1) Calcular los líquidos totales: serán 70-80 ml/kg/día. Usaremos suero glucosado al 7,5%.
2) Decidir cuánto gluconato cálcico ponemos (son 2ml, salvo si se trata de RNPT o hijo de madre diabética, en cuyo caso ponemos 3ml).
3) Calculamos el ritmo de perfusión en ml/h.
4) Indicamos qué liquidos totales en ml/día  y la glucosa total en mg/kg/min.

Lo vemos con un ejemplo: tenemos un neonato de 1,9 kg que ingresa por su prematuridad y distrés respiratorio, por lo que se decide, de momento, dieta absoluta.

1) Liquidos requeridos: 70x1,9= 133 ml/día
2) Decidimos poner 3ml de gluconato cálcico porque es un RNPT
3) El ritmo será= 133ml/24h= 5,5 ml/h
4) Tenemos que calcular la cantidad de glucosa y para ello empezamos con una regla de 3.
Si en 100 ml de suero glucosado hay 7,5 gr (es al 7,5%); en 133 ml habra X. Despejamos y nos da que estamos aportando 9,97 gr de glucosa al día. Ahora lo pasamos a unidades mg/kg/min y para ello dividimos:
9,97x1000= 9970 mg de glucosa/día
9970/1,9 kg que pesa el niño= 5247 mg de glucosa/kg/día
 5247 mg de glucosa/kg/día / 1440 min que hay en 24h= 3,6 mg de glucosa/kg/min.

En la hoja de tratamiento lo pondremos así:

Suero glucosado 7,5%                     100ml
Gluconato cálcico 10%                        3ml               R= 5,5 ml/h
(LT=133ml/día; Gluc=3,6mg/kg/min).

Los goteros serán más complejos si además el niño está haciendo aportes orales, y las necesidades basales de líquidos y otros componentes cambian con el paso de los días.

En el ordenador de Neo hay una chuletilla con algunas fórmulas, pero si no te explican cómo se hace, la chuleta no se entiende bien. Al menos ya sabreis poner un gotero básico y a partir de ahí a ver si los que están rotando por Neonatología nos echan una mano con otros ejemplos :)

Rotación por maternidad: nuevos protocolos y burocracia.

Escribir o no escribir...esa es la cuestión....

A modo de resumen de la reunión de esta mañana os voy a exponer un poco las conclusiones prácticas que las que rotamos por maternidad hemos sacado...

1. Os digan lo que os digan lo que se debe escribir en las hojas de paritorio es sólo lo siguiente:

- Desde dónde os avisan y por qué.

- Destacar si hay algun factor de riesgo infeccioso o alguna serología positiva (salvo rubeola inmune).

- Cómo nace el niño y cuál es nuestra actuación.

- Apgar

- Exploración superficial (si no hay malformaciones externas evidentes).

- Anotad si solicitais HG+Hemocultivo+PCR por riesgo infeccioso y cuál era ese riesgo.

- Anotad si se solicita alguna interconsulta.

- Anotad si se solicitan DTT (<2,5 kg o >4kg o hijo de madre diabética).Especificad que se hagan previos a las tomas a las 0,2,4,6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24h y que se avise al Pediatra si las cifras están alteradas (***nuevo protocolo). Que la madre avise a las enfermeras antes de dar la toma para que se puedan hacer las glucemias basales.

2. Después de varios días pasando la mañana en paritorios y cesáreas creo que ya puedo decir que tengo claro cuándo pedir controles analíticos. Os expongo aquí las dudas que hemos conseguido despejar Mª Carmen y yo a lo largo de estos 3 días...

- Una corioamnioitis materna es directamente motivo de ingreso, por lo tanto se hará HG+Hemocultivo+PCR siempre y se pondrá tratamiento ATB al neonato.

- Cuando detectemos cualesquiera de los factores de riesgo infeccioso que aparecen en la lista (2), pediremos HG+hemocultivo+PCR a las 12h sólo en caso de que el tratamiento ATB no haya sido adecuado, esto es, no se ha dado al menos una dosis de penicilina/ampicilina 4h antes del parto.
Otra aclaración: el SGB+ en cesáreas no supone riesgo, salvo que sea urgente y se haya intentado vía vaginal previamente.

Como ya sabemos, lo del control a las 12h es orientativo. Se procura pedir como muy tarde a las 21h o 23h (no lo pidais a las 22h que tienen el cambio de turno en enfermería). Si puede ser a las 21h, más nos lo agradecerá el R3.

En cuanto a lo que se hará con hemocultivos en los que haya crecico algo parece seguro que un crecimiento de SGB o E.Coli supondrá el ingreso del neonato, mientras que para el resto de bacterias, se está considerando el manejo aún. Os iremos informando de ello. Además iré corrigiendo cualquier error que se me haya podido pasar por alto.

3.

***cifras de hipoglucemia según nuevo protocolo